妊娠期急性脂肪肝这个杀手有点冷

新华网4月17日新闻频道的一条「浙江95后年轻妈妈离世后捐献器官救活4人」的新闻感动了万千国人。浙江「95后」的年轻妈妈「用爱延续了自己的生命」—捐献的器官救活4人。我们在惋惜这位不幸的「妈妈」的同时，也记住了这个叫做「妊娠期急性脂肪肝」的「孕妇杀手」。

妊娠期急性脂肪肝，是发生在妊娠晚期的一种罕见的并发症，起病急、病情凶险、疾病进展迅速，主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有急性肝肾功能、弥漫性血管内凝血（DIC）等多器官功能衰竭，危机孕妇和胎儿的生命安全。

「孕妇杀手」的「夺命法门」

「孕妇杀手」是位「阴险、可怕」的杀手，平时「其貌不扬」且「异常低调」，一旦出手，那绝对是致命的。「妊娠期急性脂肪肝」绝对是隐藏于江湖的「西毒欧阳锋」式的一号人物。

1.「夺命法门」之一，线粒体脂肪酸氧化障碍，主要由于缺乏长链3-羟酰CoA脱氢酶（LCHAD）导致脂肪酸代谢紊乱，从而引起母亲脂肪肝形成。

2.「夺命法门」之二，妊娠期间引起的激素增高，临床研究表明，由于妊娠期急性脂肪肝（AFLP）发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测妊娠引起的激素变化可能使得脂肪酸代谢发生障碍，导致游离脂肪酸堆积在肝、肾、胰、脑等脏器。

3.「夺命法门」之三，「妊娠期急性脂肪肝」这位冷血杀手，有个特别嗜好，更喜欢寻找那些初产妇、双胎或多胎产妇下毒手。

4.「夺命法门」之四，「妊娠期急性脂肪肝」真是无所不用其极，细菌、真菌、营养不良、四环素等其他致病原都有可能成为其攻击的手段。

地毯式搜索，让「妊娠急性脂肪肝」无处遁形

鉴于「妊娠期急性脂肪肝」这位杀手如此「下作」，为了能够及早的认出这位「杀手」，我们有必要进行地毯式的搜索。

临床表现：

1.妊娠期急性脂肪肝可在孕晚期任何时间发病，多发生在孕期31～42周。也有在妊娠期23周发病的报道。

2.发病前可有不同程度的前驱症状，如出现纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀及上腹部不适和进行性黄疸。

3.既往无肝脏病史或肝炎接触史，病情进展迅速，很快出现多系统多器官病变。如高血压、子痫前期、胃肠道出血、DIC、心动过速及中枢神经系统病变。

Swansea诊断标准

对于「妊娠期急性脂肪肝」这位「在逃犯」，且还有「继续作案」的可能性，目前比较公认的「诊断」指标是Swansea诊断指标。在用其他疾病无法解释的情况下，符合以下6项及以上指标即可在临床上诊断为AFLP(妊娠期急性脂肪肝)：

（1）呕吐；（2）腹痛；（3）多尿、烦渴；（4）脑病；（5）高胆红素血症（＞14umol/L）；（6）低血糖（＜4mmol/L）；（7）尿酸升高（＞umol/L）；（8）白细胞增多（＞11×/L）；（9）超声下可见腹水或「亮肝」；（10）ALT或AST升高（＞42U/L）；（11）血氨升高（＞47umol/L）；（12）肾损害（肌酐＞umol/L）；（13）凝血酶异常（PT＞14s或APTT＞34s）；（14）肝活检提示微囊泡样脂肪变。

实验室及影像学检查

1.血常规检查白细胞计数升高，血小板计数减少。白细胞常＞15×/L，可达50～60×/L；血小板＜×/L。

2.血清转氨酶轻度或中度升高（一般～U/L，很少达0U/L），碱性磷酸酶酶明显升高。

3.肝功能损害，血清总胆红素有中、重度升高，以直接胆红素为主，一般可达～umol/L；而尿胆红素多为阴性，尿胆红素阴性有助于诊断，但阳性者不能排除本病。

4.肾功能损害，尿素氮、肌酐、尿酸水平增高。

5.凝血功能异常，表现为纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、抗凝血酶III浓度降低。

6.超声提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均。

肝实质回声呈弥漫性增强，细而亮，回声欠均匀

7.肝脏穿刺活检，是侦查「妊娠期急性脂肪肝」「杀手」的金标准。病理活检提示肝细胞胞浆中有脂肪小滴，表现为弥漫性微滴性脂肪变性。

脂肪滴围绕着位于中央的细胞核，细胞质呈现泡沫状（箭头所指为肝细胞脂肪染色）

识别出「孕妇杀手」后，该怎么办？

妊娠期急性脂肪肝的治理原则是，尽快终止妊娠和最大限度的进行支持治疗。

1.尽快终止妊娠是制服「妊娠期急性脂肪肝」这位「杀人不眨眼」的「恶魔」的关键。由于病情进展迅猛，会严重威胁产妇和婴儿的生命。

2.「妊娠期急性脂肪肝」的产妇尽快终止妊娠，目前大多数学者还是认为分娩方式首先剖腹产，因为自然分娩会加重产妇体能消耗，使得原有并发症如肾衰、凝血功能异常和DIC等进一步恶坏，从而增加产妇死亡率。

3.对于有临产征兆，进入第二产程，估计短时间内可以经阴道分娩的，可以经阴道试产。

4.治疗过程中，根据患者孕周，决定是否需要糖皮质激素促胎肺成素治疗。

5.对疑有DIC者可使用肝素25～50mg，加入低分子右旋糖酐ml中静滴。同时用试管法凝血时间进行监护，以延2倍左右为宜,严格控制用量,以免加重出血,已确定终止妊娠者应在24小时前停止用药。

6.由于多数患者会出现严重的肝肾等脏器的多器官衰竭、DIC、肝性脑病，所以，多学科综合治疗和相关科室协同治疗是很有必要的。

7.支持治疗包括，补充血容量，纠正低血糖，电解质紊乱和酸中毒，补充凝血因子，抗感染及纠正DIC，保肝治疗等一系列对症处理。

8.本病常伴有严重的凝血功能障碍，对伴全身出血倾向者，应立即输新鲜全血、红细胞、血浆、血小板等以补充凝血因子，预防产后大出血。同时患者可因肝糖原合成减少和消耗增多发生低血糖，需静脉滴注10%-50%葡萄糖水防止低血糖昏迷。要注意，全程监控患者血糖浓度，直至肝功能恢复正常。

9.麻醉师应正确评估病情并选择合适的麻醉方式，当患者凝血功能异常时，硬膜外麻醉就有出血风险；如患者已经存在肝性脑病，全麻则可能加重病情。

10.破宫产术需要警惕产后大出血，因此术中可以宫腔填塞纱条和（或）进行B-Lynch缝合压迫止血。如果凝血功能障碍严重患者，可以适当放宽子宫切除的指针，因为患者很难承受二次手术。

11.人工肝支持系统或血液净化技术，通过血浆置换、胆红素吸附或持续血液滤过等方法清除循环中的有害物质，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。当肝损害非常严重且进入不可逆期、病情危重时，即使应用人工肝短暂地代替肝脏功能也很难挽救患者生命。

终止妊娠时间越晚预后就越差

妊娠期急性脂肪肝病死率很高，预后差，预后与终止妊娠时间有一定关系。妊娠期脂肪肝发病急促，目前还没有十分有效的治疗手段，更多的是对症治疗。目前尚没有报道不通过终止妊娠能够愈合的病例报告。

最后还有一点，目前临床上从确诊妊娠期急性脂肪肝到终止妊娠时间与急性生理功能和慢性健康状况评分系统II评分呈现正相关关系，也就是说，终止妊娠时间越晚预后就越差。

感谢丁香园原创作者Jensen提供佳作

文中图片来源于：《临床超声医学杂志》年8月第17卷第8期的《超声检查在妊娠期急性脂肪肝诊断中的意义》，作者医院超声科张倩

封面图来源于：shutterstock