防止肝脏良性肿瘤的过度治疗
随着医学影像学技术的发展以及人们保健意识的增强，健康体检时肝脏良性肿瘤的检出率不断提高。第二军医大学医院例肝切除术患者中，肝脏良性肿瘤例，占17.1%，其中以肝血管瘤最常见，其他良性肿瘤如肝局灶性结节状增生、肝炎性假瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤等的检出率也明显增加。一直以来国内外针对肝脏良性肿瘤的治疗指征以及治疗方法的选择仍无统一的指导意见，导致治疗指征过宽、治疗方法不规范、甚至过度治疗，造成患者发生严重并发症甚至死亡的现象时有发生。因此，有必要针对肝脏良性肿瘤治疗的适应证，治疗方法的选择等制订相应的指南，以指导、规范治疗行为。
1.肝脏良性肿瘤是否需治疗
绝大多数肝脏良性肿瘤无需治疗。大多数肝脏良性肿瘤生长缓慢。有研究结果报道：肝血管瘤长期随访，90%的患者肿瘤无明显变化或生长缓慢，仅10%的患者需进行相应治疗。并且肝脏良性肿瘤发生自发性破裂出血、压迫周围器官引起症状的比例也很低。以肝血管瘤为例，笔者单位统计例肝血管瘤患者无一例发生自发性破裂出血。因此，所谓“肝血管瘤不治疗要破裂出血”的观点是没有依据的。笔者认为：对诊断明确、生长缓慢的肝脏良性肿瘤可定期观察而不必急于手术，并且不会影响患者的正常工作和生活。
患者的“思想负担”不是治疗的适应证。临床上患者常因肝脏良性肿瘤而思想负担重，精神压力大，要求行手术或其他治疗。尤其是新发现肝脏良性肿瘤的患者更易有紧张、焦虑的情绪，这其中大多数患者肿瘤较小，并不需手术治疗。但仍有少数医师为患者进行手术或其他不必要的治疗，给患者增加了不必要的身体伤害。医师应该对患者的病情如肿瘤大小、生长速度、肿瘤性质、肝病病史、肿瘤标志物、年龄、全身性疾病等进行全面分析、综合判断，得出正确诊断以及是否需要治疗和釆用何种方法治疗，而患者的“精神因素”不应作为施行治疗的理由。对不需要治疗的患者应给予耐心的解释，消除患者的疑虑，并进行定期的随访。
2.肝脏良性肿瘤治疗方式
肝脏良性肿瘤种类繁多，组织起源、生长速度、预后等不尽相同。因此，有必要针对不同性质的肿瘤规范治疗方法，以指导临床医师因病施治。对于有恶变倾向的肝脏良性肿瘤（肝腺瘤、胆管囊腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤等），应放宽手术适应证，密切随访，必要时尽早手术切除以防止癌变。而对于没有恶变潜能的肝脏良性肿瘤（肝血管瘤、肝局灶性结节状增生、肝炎性假瘤），应严格掌握手术适应证，以免发生不必要的手术并发症。
3.肝脏良性肿瘤的多学科研究
目前肝脏良性肿瘤的治疗方法多样，但缺乏不同治疗方法疗效的比较，难以得出客观的疗效评价。因此，有必要对肝脏良性肿瘤的治疗组织多学科讨论。最典型的例子是肝血管瘤的治疗，外科医师认为手术切除效果最好，而肝动脉栓塞术、RFA等治疗方法效果差，不良反应多，不宜提倡。介入科医师认为肝动脉栓塞术可有效缩小血管瘤体积，并使其机化，可替代手术。超声介入科医师认为RFA可使血管瘤固化缩小，最后机化，具有损伤小，效果好的优点。但这3种治疗方法未见对照研究的报道，因此无法客观公正地评价每种治疗方法的优劣。另外对肝脏良性肿瘤缺乏长期随访结果，无法评估每种治疗方法的长期效果。因此，有必要进行多学科的探讨与协作，用事实说话，客观评估每种治疗方法的优缺点，在此基础上制订统一的各学科能认可与执行的治疗指南。
开展多学科参加的随机对照研究，能为制订更科学的诊断与治疗指南提供高级别的循证医学证据。目前针对肝脏良性肿瘤治疗的随机对照研究非常少，如手术与肝动脉栓塞术，手术与RFA，肝动脉栓塞术与RFA等的对照研究国内外几乎无报道。因此，就难以制订高质量的诊断与治疗指南，难以达成共识。我国病例数多，完全有可能针对某些常见的肝脏良性肿瘤病开展符合伦理的多学科随机对照研究，客观评价每种治疗方法的效果，统一治疗标准和指征，避免治疗的随意性和盲目性，尤其对防止过度治疗起到重要的推动作用。
4.结语
总之，规范肝脏良性肿瘤的治疗，制订多学科参与的诊断与治疗规范和指南有助于防止过度治疗，避免给患者造成不必要的身体及心理痛苦和经济负担，具有重要的意义。
（来源：中华消化外科杂志）
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