应用ECMO辅助治疗肿瘤重症患者的现状
本文刊于：中国体外循环杂志，，18(6)：-
作者：邢学忠，高勇，王海军
摘要
体外膜氧合(ECMO)治疗近年来应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭，获得较好的近期和长期效果。ECMO用于肿瘤重症患者仍存在争议。本文综述了近年来ECMO治疗肿瘤重症患者的情况。肿瘤重症患者是否接受ECMO治疗，应该综合患者的原发肿瘤的控制状态、预期寿命等状况综合考虑。
体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治疗，又称为体外生命支持。近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和(或)呼吸衰竭。据国际体外生命支持组织(ExtracorporealLifeSupportOrganization，ELSO)统计，截至年1月，世界范围内共计例患者接受了ECMO辅助治疗，其中成人呼吸衰竭患者例，循环衰竭例，体外心肺复苏(externalcardiopulmonaryresuscitation，ECPR)例[1]。近年来我国ECMO治疗例数增加迅猛，根据中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据，年全国ECMO例数达到了例[2]。但该调查统计的范围仅限于心血管外科手术相关科室，没有包括内科急重症监护病房，这个数据被低估了。
近年来由于早期发现、早期诊断和早期治疗，肿瘤患者的死亡率已经显著下降。根据国家癌症中心的报告，自从年，肿瘤患者每年死亡率下降1.1%～1.4%[3]。另一方面，以免疫治疗等为代表的新型抗肿瘤治疗也显著改善了晚期肿瘤患者的生存率[4]。最近的国际多中心研究发现：对于肿瘤合并急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)的患者，采用ECMO辅助治疗后6个月生存率13%～25%[5]。这个数据略低于成人心脏术后心源性休克24%的1年生存率[6]。提示对于部分肿瘤患者在出现呼吸和循环衰竭后，经过常规治疗和挽救治疗无效的病例，采用ECMO辅助治疗后仍可获益。为此，综述近年ECMO用于肿瘤治疗方面的治疗进展，为临床危重肿瘤患者的救治提供证据。
1成人实体瘤围治疗期的辅助治疗
胸腔内巨大肿瘤压迫气管或心脏，造成严重的呼吸困难和血流动力学不稳定。此时常规的麻醉方法不能保障患者的术中安全。采用ECMO可以维持患者术中的呼吸和循环平稳，辅助胸腔巨大肿瘤的切除。Madurka等[7]报道对于12例胸腔内侵犯气管的肿瘤患者，存在困难气道而无法进行气管插管通气麻醉，在接受静脉-静脉ECMO(veno-venousECMO，V-VECMO)辅助后安全完成手术，30d死亡率仅8.33%。Jahangirifard等[8]则报道3例胸腔内压迫心脏的巨大肿瘤，在接受静脉-动脉ECMO(veno-arterialECMO，V-AECMO)辅助后安全完成手术，没有围术期死亡。嗜铬细胞瘤是一种少见的产儿茶酚胺的肿瘤，可以导致应激性心肌病和心源性休克。如果采用常规的支持治疗无效，可以考虑辅助ECMO治疗。Hekimian等[9]报道9例嗜铬细胞瘤合并心源性休克的患者，采用V-AECMO辅助治疗后，3例死亡，6例在撤除ECMO后顺利接受手术治疗。同时Hekimian还回顾了文献中的40例嗜铬细胞瘤合并心源性休克的患者，在采用ECMO辅助治疗后，3例死亡，37例存活[9]。Sauneuf等[10]报道34例嗜铬细胞瘤出现危象血流动力学不稳定，14例患者接受ECMO治疗，90d病死率22%。同期20例未接受ECMO治疗，90d病死率30%。尽管两组病死率差异不明显，但ECMO组患者的病情更重。肿瘤患者在治疗过程中常常出现呼吸和循环衰竭，常规的治疗措施无效后，病死率高。Gow等[11]总结了ELSO的～年的资料，47例实体瘤出现呼吸或循环衰竭，应用ECMO进行挽救治疗后，出院时存活14例(29%)。年国际多中心研究中，39例实体瘤患者合并重度ARDS的患者，出院和6个月存活率均为20%(8/39)[5]。
2成人血液肿瘤患者
成人血液病和淋巴瘤患者，在化疗等全身治疗后也容易出现呼吸和循环衰竭，根据地区的不同，转入ICU后的病死率为26%～84%[12]。研究发现呼吸衰竭是血液肿瘤患者ICU死亡的独立危险因素[13]。因此，积极治疗血液肿瘤的呼吸衰竭可能改善危重肿瘤患者的预后。Gow等[11]还总结了22例血液肿瘤出现呼吸或循环衰竭，应用ECMO进行挽救治疗后，出院时存活7例(32%)。年法国一家中心报道14例血液肿瘤合并呼吸衰竭，ECMO挽救治疗后，出院生存率和3年生存率均为50%[14]。医院报道15例血液肿瘤因为心肺衰竭行ECMO挽救治疗，院内生存期为0，而同期免疫健全患者的院内生存率为24%[15]。年德国报道25例血液肿瘤合并ARDS呼吸衰竭患者，ECMO挽救治疗后院内生存率为20%[16]。年国际多中心研究中，62例血液肿瘤患者合并重度ARDS的患者，出院和6个月存活率均为24%(15/62)[5]。年韩国Cho等报道23例血液肿瘤患者合并呼吸或循环衰竭，采用ECMO辅助治疗，院内生存率仅8%(2/23)[17]。该组患者院内生存率显著低于国际上20%～30%的水平[5,11,14,16]。该组患者呼吸ECMO生存预测评分(respiratoryextracorporealmembraneoxygenationsurvivalprediction，RESP)评分-1～3，根据文献[18]，预计院内生存为57%。分析原因，研究者认为与临床医师适应证掌握的不同有关，给出的提示是：对于肿瘤患者合并呼吸衰竭后采用ECMO进行挽救治疗的适应证应谨慎把握，必要时进行多学科会诊决定是否实施ECMO挽救治疗。
3儿童实体瘤患者
由于儿童肿瘤治疗的进步，5年生存率已经超过80%[19]。因此，对于儿童肿瘤在治疗过程中出现的并发症如呼吸和循环衰竭，积极救治后患者可能获得较好的近期生存和长期生存。Barbaro等总结～年ELSO的资料，83例儿童肿瘤患者因呼吸/循环衰竭接受ECMO挽救治疗，院内生存36例(43%)[20]。尽管如此，生存率还是低于儿童合并呼吸衰竭应用ECMO挽救治疗后58%的院内生存[21]。
4儿童血液系统肿瘤患者
Cortina等[22]报道9例儿童白血病患者在诱导化疗后出现急性呼吸衰竭，采用ECMO进行挽救治疗，出院时存活4例(44%)。而且4例患者在中位随访8.4年时仍存活。Ranta等[23]报道12例瑞典血液肿瘤儿童因呼吸/循环衰竭，接受ECMO挽救治疗，结果院内生存8例。儿童血液肿瘤患者在化疗期间出现呼吸或循环衰竭经常规治疗无效后，采用ECMO辅助治疗后的院内病死率可达40%～50%，与非肿瘤患者相似[24]。
5治疗
总体而言，对于无免疫抑制的实体瘤，ECMO辅助治疗后效果较好。对于存在免疫抑制的成人或儿童肿瘤患者，出现呼吸或循环衰竭经常规治疗无效后，采用ECMO辅助治疗后院内生存率一般为10%～50%，低于免疫功能健全的患者的ECMO辅助治疗，后者30d生存率达38%～69%[25-26]。分析原因在于，大多数肿瘤患者死于继发感染或原发肿瘤进展。因此，对于存在免疫抑制的肿瘤患者，合并呼吸/循环衰竭后常规治疗无效，受否采用ECMO进行挽救治疗，需要综合患者的原发肿瘤的控制状态、预期寿命，以及合并感染等状况综合考虑。另外，ECMO是团队工作，学习曲线比较长，而且ECMO技术具有较强的量效关系[27-28]。因此，规范化的ECMO培训和团队协作，恰当适应证的选择，肿瘤多学科评估，对于肿瘤患者ECMO挽救治疗后生存率的提高具有重要意义[29]。
参考文献(略)
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