原发性肝癌诊疗指南版病理解读

一

肝癌的穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检，特别是对于具有外科手术指征的肝癌患者。能够手术切除或准备肝移植的肝癌患者，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤破裂出血、播散风险。

对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断。肝病灶穿刺活检可以明确病灶性质及肝癌分子分型。

1、穿刺部位应选择影像检查显示肿瘤活跃的肿瘤内和肿瘤旁，取材后肉眼观察取材的完整性以提高诊断准确性。

2、另外，受病灶大小、部位深浅等多种因素影响，肝病灶穿刺病理学诊断也存在一定的假阴性率，特别是对于直径≤2cm的病灶，假阴性率较高。因此，肝病灶穿刺活检阴性结果并不能完全排除肝癌的可能，仍需观察和定期随访。

3、对于活检组织取样过少、病理结果阴性但临床上高度怀疑肝癌的患者，可以重复进行肝病灶穿刺活检或者密切随访。

二

大体标本的固定

1、标本固定

(1)手术医师应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量,对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记,对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明;

(2)为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性,防止细胞自溶,应尽可能将肿瘤标本在离体30min以内送达病理科切开固定;

(3)病理科接收标本后,在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库,以备分子病理学检查之用,沿瘤体最大直径,每隔1cm做一个剖面,并保持标本的连续性;

(4)常温下置于10%中性缓冲福尔马林溶液4~5倍于标本体积中固定12~24h。

未及时切开固定，组织自溶。

2、标本取材

三

大体标本的描述

除描述送检肝脏标本的一般特点外,应重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累等情况,并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。

肝细胞癌的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类和卫生部《原发性肝癌诊疗规范(版)》分类,其中单个肿瘤直径≤1cm为微小癌、1~3cm为小肝细胞癌;

肝内胆管癌的大体类型可参照WHO(版)的分类,分为块状型、管周浸润型和管内生长型。

小细胞肝癌（SHCC）是一个肿瘤体积概念,并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌;有些SHCC甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、MVI和卫星结节形成等恶性生物学行为,提示这类SHCC已较早进入恶性演进阶段。因此,对≤3cmSHCC组织应全部取材检查生物学行为表现,临床上对≤3cmSHCC也应注意保留一定的治疗界限。

四

肝癌的病理诊断

〖肝癌病理诊断术语〗

原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。

（1）肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌”或“肝细胞性肝癌”的病理诊断名称。

（2）肝内胆管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。不推荐对ICC使用“胆管细胞癌”。

组织学上可以分为：①大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；

②小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。

有研究显示，上述两种亚型ICC的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。

（3）混合型肝细胞癌-胆管癌

混合型肝细胞癌-胆管癌(Combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)：是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC和ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为cHCC-CCA的病理诊断标准，但是目前还没有国际统一的cHCC-CCA中HCC和ICC两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。为此，建议在cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制定诊疗方案时参考。

显微镜下观察与描述

对所有取材组织全面观察，重点描述以下内容：肝癌的分化程度：可以采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法或WHO推荐的高中低分化。

肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；

慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；

肝癌的特殊亚型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等。

五

免疫组化

（1）以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。

①GPC-3：肝细胞癌细胞质及细胞膜染色。

②CD34：CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。

③HSP70：肝细胞癌细胞质或细胞核染色。

④GS：肝细胞癌多呈弥漫性细胞质强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。

（2）ICC：

①上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色。

②细胞角蛋白(CK7/CK19)：胆管癌细胞胞浆染色。

③黏液蛋白-1（muc-1）：胆管癌细胞膜染色。上述标志物阳性虽然可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的胆管上皮也可以阳性表达，需注意鉴别。

（3）cHCC-CCA：

HCC和ICC两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD和上皮细胞黏附分子（Epithelialcelladhesionmolecule，EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强.

六

MVI的诊断

MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在ICC可有淋巴管侵犯。

MVI病理分级方法

M0：未发现MVI；

M1（低危组）：≤5个MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤1cm）；

M2（高危组）：＞5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织（1cm）。

MVI和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星结节或卫星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI病理分级。

MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为组织病理学常规检查的指标。

七

肝癌根治性切除标准

术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界≥1cm；如切缘＜1cm，则切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

01

八

转化/新辅助治疗后标本

标本取材

在肿瘤床（肿瘤在治疗前所处的原始位置）最大直径处切开并测量三维尺寸。≤3cm小肝癌应全部取材；

而＞3cm的肿瘤应在最大直径处按0.5-1cm间隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，注意在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以相互对照，也可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。

显微镜下评估

主要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种成分比例：①坏死肿瘤；②存活肿瘤；③肿瘤间质（纤维组织及炎症）。肿瘤床的这3个面积之和等于%。

在病理报告中应标注取材数量，在评估每张切片上述3种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比。

完全病理缓解和明显病理缓解评估：是评价术前治疗疗效和探讨最佳手术时机的重要病理指标。

完全病理缓解（Completepathologicresponse，CPR）：是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存活肿瘤细胞。

明显病理缓解（Majorpathologicresponse，MPR）：是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。在肺癌研究中常将MPR定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%。

建议对初诊为MPR的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。

九

肝癌的血液学分子标志物

血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清AFP≥μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP轻度升高者，应结合影像学检查或进行动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。异常凝血酶原（10PIVKAⅡ，DCP）、血浆游离微RNA（microRNA，miRNA）和血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清AFP阴性人群。

十

肝癌的新型标志物

近年来，“液体活检”（Liquidbiopsy）包括循环游离微RNA（Circulatingcell-freemicroRNA）、循环肿瘤细胞（Circulatingtumorcell，CTC）、循环肿瘤DNA（CirculatingtumorDNA，ctDNA）等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值。肝癌“液体活检”也取得较多进展，相比于血清AFP等临床常用血清学分子标志物可能具有更高的灵敏度和特异性。

CTC检测可以成为一种肝癌预后预测和疗效评价的临床新工具。有报道，外周血EpCAM+CTC具有干细胞样特性，是肝癌切除术后早期复发的独立预测指标；检测CTC对经导管动脉化疗栓塞术治疗后及放射治疗后肝癌复发和进展具有预测作用；不同部位的CTC能预测不同转移类型；动态检测CTC可以用于监控肝癌肝移植术后肿瘤复发。

ctDNA是由肿瘤释放至外周血的特异性突变DNA片段，能够反应肿瘤的基因组信息，可以用于早期诊断、监测肿瘤进展及对治疗反应等。有报道，ctDNA用于肝癌早期诊断的灵敏度和特异性均优于血清AFP，还可以反应肝癌术后动态变化。也有报道，利用特定基因表观遗传修饰特征，如甲基化、5-hmc等也可以用于肝癌早期诊断。

END

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